toh

Amphotéricine B

Antifongique

Fungizone ®

Indications

• Infections fongiques évolutives et possiblement systémiques, y compris l’aspergillose, la blastomycose, la candidose, la coccidioïdomycose, la cryptococcose, l’histoplasmose, la leishmaniose, la mucormycose et la sporotrichose.

Administration

• Considérer une prémédication si le patient a déjà subi une réaction liée à la perfusion; voir la section Dangers potentiels associés à l’administration.
• Considérer préhydrater avec du SP et une réplétion sodique pour réduire le risque de néphrotoxicité; voir les sections Dangers potentiels associés à l’administration et Posologie.
• Reconstituer la fiole de 50 mg avec 10 mL d’eau stérile pour injection sans agent bactériostatique pour obtenir une concentration de 5 mg/mL. Agiter la fiole jusqu’à dissolution complète.
• Perfusion IV intermittente: diluer dans du D5E (avec un pH supérieur à 4,2) jusqu’à une concentration maximale de 0,1 mg/mL (c.-à-d., 50 mg ou moins dans 500 mL) pour perfusion dans une veine périphérique ou jusqu’à une concentration maximale de 0,25 mg/mL pour perfusion dans un cathéter central. Rincer la tubulure avec du D5E avant et après l’administration. Temps de perfusion recommandé de 2-6 heures; néanmoins, des temps de perfusion de 1 à 2 heures ont aussi été utilisés chez les adultes et enfants plus âgés ayant une fonction rénale normale. L’administration au moyen d’une pompe à perfusion est la méthode préférée.
• Un filtre intégré à la tubulure de perfusion IV peut être employé (facultatif); cependant, la grandeur des pores doit être de 1 micron ou plus.

Danger potentiels associés à l’administration

• Hypersensibilité: réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes, éruption cutanée, prurit, exfoliation cutanée, épidermolyse bulleuse toxique, syndrome de Stevens-Johnson.
• Réactions liées à la perfusion: surviennent dans les 1-3 heures du début de la perfusion, surtout avec les quelques premières doses; fièvre, frissons avec tremblements, céphalée, anorexie, nausées, vomissements, hypotension, dyspnée, tachypnée. La perfusion IV rapide (en moins de 60 minutes) est associée à une réaction plus sévère comprenant hypotension, bronchospasme, hyperkaliémie ou hypokaliémie, arythmie et état de choc, surtout chez les patients ayant une insuffisance rénale. En cas de réaction, ralentir la perfusion et administrer des antihistaminiques et/ou corticostéroïdes. La mépéridine peut être administrée pour les frissons. Considérer une prémédication avec un antipyrétique (ibuprofène, acétaminophène ou AAS), un antiémétique, diphenhydramine, hydrocortisone ou mépéridine 25-50 mg IV administrés 30-60 minutes avant la perfusion.
• Système cardiovasculaire: bouffées vasomotrices, hypotension, hypertension.
• Système gastro-intestinal: anorexie, diarrhée, dyspepsie, douleur épigastrique, nausées, vomissements, crampes d’estomac.
• Troubles électrolytiques: hypokaliémie, hypomagnésiémie, hypocalcémie.
• Troubles musculosquelettiques: myalgie, arthralgie.
• Système rénal: nécrose tubulaire, diminution du taux de filtration glomérulaire, azotémie, néphrocalcinose. Dommage rénal permanent possible si la dose cumulative excède 5 g. Une préhydratation et réplétion sodique peuvent minimiser la néphrotoxicité.
• Réactions locales: douleur veineuse au site d’injection avec ou sans phlébite et thrombophlébite (utiliser une aiguille pour veine épicrânienne pédiatrique, diminuer la concentration de la solution, changer de site d’injection, passer à une posologie aux 2 jours, ajouter de l’héparine à la solution à perfuser à raison de 500-1000 unités ou 1 unité/mL); l’extravasation peut causer une irritation chimique.

Posologie

• Adultes:
  • Considérer préhydrater avec 500-1000 mL de SP et une réplétion sodique avant l’administration d’amphotéricine B pour réduire le risque de néphrotoxicité.
  • Une dose d’essai de 1 mg IV (1 mg dans 20 mL de D5E) administrée en 20-30 minutes est parfois recommandée suivie d’une période d’observation de 2-4 heures.
  • Dose initiale: 0,25-0,3 mg/kg IV q24h OU 5-10 mg/jour chez les patients avec dysfonction cardiaque ou rénale ou chez ceux ayant réagi à la dose d’essai. Augmenter graduellement par paliers de 5-10 mg/jour, selon la tolérance du patient, jusqu’à un maximum de 1,5 mg/kg IV q24h. Un traitement allant jusqu’à 1,5 mg/kg aux 2 jours est aussi possible.
  • Si le traitement est interrompu pendant plus de 7 jours, reprendre le traitement à 0,25 mg/kg/jour et augmenter la dose graduellement.
• Enfants:
  • Une dose d’essai de 0,1 mg/kg (maximum de 1 mg) IV (dans 20 mL de D5E) administrée en 20-60 minutes est parfois recommandée.
  • Dose initiale: 0,25-0,5 mg/kg IV q24h, augmenter graduellement par paliers de 0,25-0,5 mg/kg/jour IV jusqu’à l’obtention de la dose voulue; maximum de 1,5 mg/kg/jour IV.
  • Dose d’entretien: 0,25-1 mg/kg IV q24h OU 1-1,5 mg/kg/jour IV aux 2 Une maladie évoluant rapidement peut nécessiter pendant une courte durée des doses allant jusqu’à 1,5 mg/kg/jour IV.
  • Posologie en insuffisance rénale: Si la CrCl est inférieure à 10 mL/min, administrer la dose complète q24-36h; si l’atteinte rénale est causée par l’amphotéricine B, la dose peut être diminuée de 50% ou administrée aux 2 jours.

Compatibilité, stabilité

(Consulter les normes de l’ANORP pour la préparation des produits; l’information ci-dessous fait référence à la stabilité physique/chimique et non à la stérilité.)

• Conserver les fioles entre 2-8°C. Garder à l’abri de la lumière. Aussi stable pendant 2-4 semaines à la TP, à l’abri de la lumière.
• La solution reconstituée est stable pendant 24 heures à la TP (à l’abri de la lumière) et 7 jours au réfrigérateur.
• Incompatible avec le SP, le LR ou l’eau stérile qui contient des agents de conservation car les diluants autres que le D5E peuvent mener à la précipitation du produit.
• Stable pendant 24 heures à la TP dans du D5E à une concentration de 0,1 mg/mL dans des contenants en PVC.
• Stable pendant 35 jours au réfrigérateur (à l’abri de la lumière) dans du D5E aux concentrations de 0,1 mg/mL et 0,25 mg/mL dans des contenants en PVC.
• Stable pendant 5 jours à la TP (exposé à la lumière) ou au réfrigérateur (à l’abri de la lumière) dans du D5E aux concentrations de 0,2 mg/mL, 0,5 mg/mL et 1 mg/mL dans des contenants en PVC.
• Bien que le fabricant recommande de garder les solutions aqueuses d’amphotéricine B à l’abri de la lumière, plusieurs rapports indiquent peu de différence dans la teneur entre les solutions à l’abri et celles exposées à la lumière pendant une courte période de 8 à 24 heures.

Divers

• Surveiller les fonctions rénale et hépatique, les taux d’électrolytes, l’hémogramme et le taux d’hémoglobine.

Références :

1, 4, 5, 40, 95, 102, 135, 143, 182, 208, 366, 462.

CISplatine

Antinéoplasique

Cisplatinum, Platinol ®, Platinol-AQ ®

Indications

• Traitement du cancer testiculaire, ovarien, du col de l’utérus, de la vessie, de la tête et du cou, et du poumon, ainsi que plusieurs autres néoplasies.

Administration

• S’assurer d’administrer la préhydratation et les médicaments spécifiques au protocole afin de réduire le risque de néphrotoxicité; voir la section Dangers potentiels associés à l’administration.
• Des médicaments d’urgence (épinéphrine, antihistaminiques et corticostéroïdes par injection) devraient être immédiatement disponibles pour le traitement des réactions d’hypersensibilité.
• Perfusion IV intermittente: diluer dans du SP, D5-SP, D5-1/2SP ou D5-1/3SP (ne PAS diluer dans du D5E). Diluer les faibles doses dans 100-500 mL et perfuser en 15 minutes à 2 heures; diluer les fortes doses dans 1-2 L et perfuser chaque litre en 3-4 heures; consulter le protocole approprié.
• Perfusion IV continue: diluer dans 1-2 L de solution compatible (voir ci-haut) et administrer en perfusion continue; consulter le protocole approprié.
• Ne PAS utiliser des aiguilles, des dispositifs de perfusion IV ou du matériel contenant de l’aluminium dans la préparation ou l’administration du produit; un précipité de platine noir se formera si le cisplatine entre en contact avec de l’aluminium et la teneur en médicament sera ainsi diminuée.

Danger potentiels associés à l’administration

• Médicament de niveau d’alerte élevé: consulter la politique corporative ADM VIII 860 (Médicaments de niveau d’alerte élevé).
• Médicament cytotoxique: consulter la procédure opérationnelle normalisée corporative C-SOP V 250 (Déchets et déversements de médicaments cytotoxiques et dangereux) ET la politique des soins infirmiers 01651 (Administration de la chimiothérapie et de la biothérapie).
• Hypersensibilité: anaphylaxie, réaction anaphylactoïde (par , œdème facial, bouffées vasomotrices, bronchoconstriction, hypotension et tachycardie); éruption cutanée, urticaire.
• Système cardiovasculaire: thromboembolie, bradycardie, troubles de la conduction.
• Système gastro-intestinal: nausées, vomissements.
• SNC: neurotoxicité (neuropathie périphérique, leucoencéphalopathie, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible); cumulatif, peut être irréversible.
• Troubles électrolytiques: hyponatrémie, hypocalcémie, hypophosphatémie, hypokaliémie, hypomagnésiémie.
• Hématologie: myélosuppression, anémie, anémie hémolytique.
• Système hépatique: augmentation des enzymes hépatiques et de la bilirubine.
• Effets ophtalmiques: névrite optique, œdème papillaire, cécité cérébrale, vision trouble, altération de la perception des couleurs.
• Effets otiques: ototoxicité; liée à la dose, cumulative et irréversible.
• Système rénal: néphrotoxicité avec troubles électrolytiques (liée à la dose, cumulative); une préhydratation avec des liquides IV (avec possiblement un supplément de chlorure de potassium et de sulfate de magnésium) et une diurèse concomitante avec du mannitol ou du furosémide peuvent être effectuées afin de réduire la néphrotoxicité. Consulter le protocole approprié.
• Exacerbation de la myasthénie grave.
• Syndrome de lyse tumorale, hyperuricémie; peuvent être minimisés avec l’allopurinol et l’alcalinisation de l’urine.
• Réactions locales: irritation, phlébite au site d’injection.
• Risque lors d’extravasation: irritant aux concentrations jusqu’à 0,4 mg/mL; vésicant aux concentrations supérieures à 0,4 mg/mL. Consulter la section sur l’extravasation de la politique des soins infirmiers 01651 (Administration de la chimiothérapie et de la biothérapie).

Posologie

• Posologie usuelle de 20-100 mg/m2 IV par Les doses supérieures à 100 mg/m2 IV aux 3-4 semaines sont rarement administrées; il est conseillé de confirmer les doses élevées.
• Posologie en insuffisance rénale:

CrCl (mL/min)	plus de 60	60-46	45-30	moins de 30
Dose	100%	75%	50%	cesser

• Posologie en insuffisance hépatique: aucun ajustement n’est requis.
• Posologie ajustée selon la toxicité: voir les recommandations du fabricant.
• Consulter le protocole approprié.

Compatibilité, stabilité

(Consulter les normes de l’ANORP pour la préparation des produits; l’information ci-dessous fait référence à la stabilité physique/chimique et non à la stérilité.)

• Conserver les fioles entre 15-25°C. Garder à l’abri de la lumière. Ne pas réfrigérer ni congeler car un précipité peut se former; toutefois, le précipité devrait se dissoudre à la TP sans perte de Ne pas utiliser s’il reste un précipité. Ne pas réchauffer la fiole pour accélérer la redissolution.
• Une précipitation se produira dans les solutions réfrigérées ayant une concentration de 0,6 mg/mL ou Les solutions plus diluées peuvent être réfrigérées pendant jusqu’à 72 heures. Jeter les solutions diluées ayant précipité; elles ne doivent pas être chauffées pour fin de redissolution.
• Minimiser l’exposition de la solution à la lumière.
• Stable pendant 28 jours à la TP, à l’abri de la lumière, dans du SP aux concentrations de 0,1 mg/mL et 0,4 mg/mL dans des contenants en PVC.
• Stable pendant 14 jours à 30°C, à l’abri de la lumière, dans du SP à une concentration de 0,167 mg/mL dans des sacs en PVC, polyéthylène et en polypropylène.
• Stable pendant 23 heures à la TP, exposé à la lumière, dans du D5-1/2SP à une concentration de 0,3 mg/mL dans des contenants en PVC.
• Stable pendant 9 jours à la TP, à l’abri de la lumière, dans du SP à une concentration de 0,6 mg/mL dans des contenants en PVC.

Divers

Références :

1, 4, 5, 6, 40, 129, 135, 165, 208.

cycloSporine

Immunosuppresseur

Cyclosporine A ®, Neoral ®, Sandimmune ®

Indications

• Prophylaxie et traitement du rejet du greffon à la suite d’une transplantation d’organe ou d’une greffe de la moelle osseuse.
• Prévention de la réaction du greffon contre l’hôte.
• Pour les patients incapables de prendre la solution orale avant ou après la chirurgie.

Administration

• Des médicaments d’urgence (par ex., épinéphrine) et de l’oxygène devraient être immédiatement disponibles pour le traitement des réactions d’hypersensibilité.
• Perfusion IV intermittente, Perfusion IV continue: diluer chaque 50 mg (1 mL provenant d’une ampoule) avec 20-100 mL (c.-à-d., diluer chaque ampoule de 5 mL avec 100-500 mL) de D5E ou de SP et perfuser en 2 à 6 heures ou en continu sur 24 heures. Pour la perfusion, les contenants en verre ou exempts de PVC sont de préférence par rapport aux sacs en PVC. Utiliser des dispositifs de perfusion IV exempts pas de PVC.
• Observer le patient pour tout signe d’hypersensibilité pendant au moins 30 minutes après avoir initié la perfusion et fréquemment par la suite.

Dangers potentiels associés à l’administration

• Médicament dangereux non cytotoxique: consulter la procédure opérationnelle normalisée corporative C-SOP V 250 (Déchets et déversements de médicaments cytotoxiques et dangereux) ET la politique des soins infirmiers 01651 (Administration de la chimiothérapie et de la biothérapie).
• Hypersensibilité: anaphylaxie; réactions anaphylactoïdes telles que rougeurs au visage ou à la partie supérieure du thorax, œdème pulmonaire, détresse respiratoire aiguë avec dyspnée, sibilance, changements de la TA, tachycardie, causés par l’excipient Cremophor EL (huile de ricin polyoxyéthylée); une prophylaxie par un antihistaminique et un antagoniste des récepteurs H2 a été administrée pour minimiser les réactions anaphylactoïdes.
• Système cardiovasculaire : hypertension
• Système gastro-intestinal: nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, malaise abdominal.
• SNC: tremblements, céphalée, convulsions, paresthésie.
• Système hépatique: augmentation de la bilirubine sérique et des enzymes hépatiques.
• Système rénal: néphrotoxicité liée à la dose.

Posologie

• La dose initiale doit être administrée 4 à 12 heures avant la greffe. 
• Greffe: débuter par 3 à 6 mg/kg/jour Les protocoles varient selon l’établissement de santé. Ajuster la dose selon la concentration sanguine ou plasmatique voulue.
• Patients incapables de prendre la préparation orale: la dose IV à administrer doit être le tiers (1/3) de la dose administrée par voie orale.
• Posologie en insuffisance hépatique: une réduction de la dose peut être requise en cas d’atteinte sévère.

Compatibilité, stabilité

(Consulter les normes de l’ANORP pour la préparation des produits; l’information ci-dessous fait référence à la stabilité physique/chimique et non à la stérilité.)

• Conserver les ampoules entre 15-30°C. Garder à l’abri de la lumière. Ne pas congeler.
• L’excipient Cremophor EL cause une dissolution importante du plastifiant DEHP provenant des contenants et des tubulures en PVC.
• Une sorption importante de la cyclosporine aux contenants et aux tubulures en PVC peut se Celle-ci est plus importante lorsque la dilution est dans du SP que dans du D5E.
• Stable pendant 48 heures à la TP ou au réfrigérateur dans du D5E à une concentration de 2 mg/mL dans des bouteilles en verre.
• Stable pendant 14 jours à la TP dans du D5E et du SP aux concentrations de 0,2 mg/mL et 2,5 mg/mL dans des sacs en polypropylène-polyoléfine.
• Stable pendant 14 jours à la TP dans du SP et du D5E à une concentration de 2,5 mg/mL dans des sacs en copolymère d’acétate de vinyle-éthylène.
• Stable pendant 7 jours à la TP dans du SP et du D5E à une concentration de 0,2 mg/mL dans des sacs en copolymère d’acétate de vinyle-éthylène.
• L’emploi de seringues en polypropylène pendant une courte période (moins de 10 minutes) pour la préparation du produit est considéré sécuritaire. La cyclosporine ne doit pas être conservée dans des seringues en plastique en raison de la dissolution des composants en caoutchouc provenant de l’embout du piston.

Divers

• Renferme de l’éthanol à 34,4% v/v.

Références

1, 4, 5, 6, 40, 95, 135, 143.

Page mise à jour le 8 décembre 2022